| 译者按 慢性疾病患者的病程可以持续十几年甚至几十年，患病过程中的临床表现、心理健康和社会健康情况也会随着时间的推移而改变。全科医生是能够全程和连续地观察和诊治慢性疾病的卫生专业人员，根据病程发展采取各种不同的措施，帮助病人管理好慢性病。Murtagh教授以2型糖尿病管理为例，跟我们讨论了一个跨越10多年的2型糖尿病患者的病案，从这个案例中，我们可以学习和思考怎样以全科医学的理论视角和实践方法，来进行社区糖尿病管理。 病史 13年前，金42岁，到全科医学诊所来体检。他是一位警察，以前身体一直很健康，不过近几个月来感到很劳累，很容易疲倦。特别是锻炼身体后，常感到疲惫不堪。最近他晋升为警督，工作更加繁忙了，而且要花更多的时间处理公务，疲劳感也就更为严重。他说感到自己力不从心，而且体重也增加了不少。他倒是没有什么其他的症状，特别是没有泌尿系统的症状。 金抽烟，每天10支，以前有过轻度高血压病史，不过没有吃药，而是通过减少食盐和减少饮酒的方法来控制血压。 我给金做体检，他看上去还是很健康的，只是肥胖，BMI为33 kg/m2，腰围106 cm。脉搏72次/min，规律。血压145/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。其他体检结果属正常。尿检结果:尿糖(+)，未发现尿蛋白。随机血糖(指血)8.5 mmol/L。 提问问题一 你采用什么方法诊断金的病?如果需要的话，需要做哪些进一步检查? 问题二 如果你做了初步诊断，病人的哪些方面与“标准的诊断”不一样? 解答答案一 你可以考虑金可能患的是2型糖尿病。这个病人给你的第一印象是肥胖，而且他的工作性质是那种久坐不动的工作。糖尿病是一个世界范围的严重问题，患病率很高，而且呈现快速增加的趋势。然而现在仅凭他的随机血糖8.5 mmol/L是不能下糖尿病诊断的。你需要做一个很重要的检查，就是空腹血糖(FBG)。其他应该做的检查包括空腹血脂检查、肾功能检查。你还应该根据FBG的检查结果，进一步做葡萄糖耐量试验。 资料框:世界卫生组织糖尿病诊断指南 -空腹血糖≥7 mmol/L -餐后随机血糖或摄入75 g 葡萄糖2小时后血糖≥11.1 mmol/L -如空腹血糖 5.5~6.9 mmol/L，需要进一步做口服葡萄糖试验 答案二 2型糖尿病的一个特点，是很多病人并不表现出临床症状。在金的案例中，病人的随机尿糖试验发现少量葡萄糖，这可以提示可能患糖尿病，但这种尿糖试验的可信度较低，很多2型糖尿病患者的随机尿糖试验可以是阴性。因此在没有做血糖检查前，仅仅凭尿糖试验很难筛查出糖尿病。 对金的进一步临床检查 FBG:6.7 mmol/L，餐后2 h葡萄糖耐量试验:12.8 mmol/L，空腹血脂:总胆固醇5.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.2 mmol/L，三酰甘油(TC)1.8 mmol/L，估算肾小球滤过率(eGFR)100 ml/min。 进一步提问问题三 你对金的病情评价结果是什么? 问题四 请列出你的治疗计划要点。 对进一步问题的回答答案三 金患的是2型糖尿病。餐后2 h葡萄糖耐量实验结果为12.8 mmol/L，这是诊断2型糖尿病的关键依据。金的糖尿病并非刚刚开始，而是像很多“隐形”病人一样，经过了一段没有症状的糖尿病阶段，但现在他已经开始表现出严重的症状，比如疲劳、全身乏力，随着他的生活方式变化，这些症状表现的越来越明显。 答案四 近期的糖尿病管理计划。 -进一步检查:一定要注意到金这种糖尿病病人的并发症，因为很多病人在诊断之初就已经开始有并发症。进一步的检查可以包括心血管的生命体征检查、皮肤疾病检查、足部神经学检查以及视网膜检查。另外还可以考虑尿微量白蛋白检查。在开始治疗2~3个月时，最好要做糖化血红蛋白(HbA1C)检查。 -血压问题:金的血压高于糖尿病管理的控制水平(＜130/80 mmHg)。如果通过改变生活方式还不能很好地控制血压，最好让他开始服用降压药，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。 -吸烟问题:应该给金提供关于戒烟的健康教育信息，并通过动机谈话技术，帮助他戒烟。 -血糖控制:应该给病人提供饮食指导，并指导病人至少在8周内增加身体活动，在此之后，要指导病人监测血糖和体重。
文章来源：《医学理论与实践》 网址: http://www.yxllysj.cn/zonghexinwen/2020/1020/586.html
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